2025年美國臨床腫瘤學會泌尿生殖系統腫瘤研討會（ASCO GU）於2月13日至15日在美國舊金山召開，ASCO GU大會聚焦泌尿腫瘤領域的創新科研成果以及最新臨床研究進展，致力於探索最新、最有效的泌尿腫瘤綜合診療策略。前列腺癌是最常見的泌尿系統腫瘤，晚期患者預後較差，早篩早診是改善前列腺癌患者生存獲益的關鍵。本次大會中，摘要328基於前列腺健康指數（PHI）、前列腺成像報告和數據系統（PI-RADS）評分，在不同前列腺特異性抗原（PSA）數值人群中構建了預測前列腺癌風險的在線聚類模型。醫脈通特邀該研究的主要研究者中國醫科大學附屬第一醫院張閣鈞副教授，為我們解讀相關研究結果及臨床意義，並深入探討中國前列腺癌篩查現狀與未來發展。
研究背景
GLOBOCAN 2022數據顯示，前列腺癌發病率位居全球男性惡性腫瘤的第二位，僅次於肺癌1，已成為全球範圍內不容忽視的重大公共衛生問題。近年來，我國前列腺癌發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，2022年新發病例約13.42萬例，死亡病例約4.75萬例2，整體診療形勢嚴峻。同時，與歐美等發達國家相比，中國前列腺癌患者初診時往往分期較晚、PSA值更高，且半數以上存在轉移3,4，總體5年生存率為71.1%5，遠低於美國的97.0%6。由於前列腺癌起病隱匿且進展相對緩慢，因此，對高風險人群進行前列腺癌篩查，早期發現並及時給予規範化治療，是提升我國前列腺癌患者預後的重要方式。
PSA作為前列腺癌的一種重要標誌物，在前列腺癌篩查中發揮重要作用。國外開展了多項基於PSA檢測的大型前列腺癌篩查研究以評估前列腺癌篩查的臨床意義。ERSPC研究7是歐洲的一項多中心、隨機篩查試驗，旨在比較PSA篩查組和對照組之間的前列腺癌死亡率，從而評估PSA篩查在預防前列腺癌死亡方面的效果。該研究於1993年至2000年間納入42,376例55-74歲的受試者，將其隨機分入PSA篩查組（20,984例）或對照組（20,916例）。21年隨訪結果顯示，與對照組相比，PSA篩查可有效降低受試者33%的前列腺癌轉移風險（RR 0.67；95%CI，0.58-0.78）和27%的前列腺癌特異性死亡風險（RR 0.73; 95%CI，0.61-0.88），對前列腺癌預後產生積極影響。PLCO研究8是由美國國家癌症研究所開展的一項大規模癌症篩查試驗，以評估前列腺癌、肺癌、結直腸癌和卵巢癌篩查對疾病特異性死亡的影響。其中前列腺癌部分於1993年至2001年間共納入76,693例55-74歲受試者，並將其隨機分入PSA篩查組（38,340例）或對照組（38,343例），篩查組受試者接受每年一次的PSA檢測（最多6次）。校正混雜因素後（中位隨訪時間為11年），與對照組相比，篩查組受試者前列腺癌死亡風險可降低27-32%9。CAP研究10是一項基於初級診療的集群隨機臨床試驗，旨在確定低強度、單次PSA檢測對前列腺癌特異性和全因死亡率的影響。研究於2001~2009年期間納入415,357例50-69歲的受試者，將其隨機分入單次PSA篩查組（195,912例）或對照組（219,445例）。中位隨訪15年結果顯示，與對照組相比，單次PSA篩查組受試者前列腺癌死亡風險降低8%（0.69% vs 0.78%；RR 0.92[95%CI，0.85-0.99]；P=0.03）。
上述研究均證實，基於PSA的前列腺癌篩查可以顯著降低前列腺癌特異性死亡風險，本次ASCO GU大會中，摘要328在不同PSA數值人群中，基於PHI和PI-RADS評分構建了預測前列腺癌風險的在線聚類模型，為我們帶來一種全新的前列腺癌早期篩查模型11。
研究共收集了708例患者數據用於訓練這一算法。研究依據患者PSA水平將其分為三組（PSA＞4 ng/ml，PSA 4-20 ng/ml，PSA＞20 ng/ml），確定最優以及定制的PHI截斷值，計算得到陰性預測值（NPV）和陽性預測值（PPV），利用7種不同機器學習方法進行模型初步建立並比較其效能後，選擇其中效果最好的Logisitic回歸做進一步的變量篩選，並應用t-SNE和K-means聚類方法進行聚類模型的構建。最後在包含143例患者的外部驗證集中進行了驗證。
研究結果
PSA＞4 ng/ml，PSA 4-20 ng/ml，PSA＞20 ng/ml三個亞組的最佳PHI截斷值上限分別為142.9、143和135.6；下限分別為23.85、24.35和40.75。與傳統觀念不同的是，即使在PSA＞20 ng/ml人群中，PHI仍具有顯著的預測價值。
在PSA＞4 ng/ml和PSA 4-20 ng/ml亞組中，使用最佳PHI截斷值的聚類模型的Silhouette系數分別為0.433和0.526，均優於使用定制PHI截斷值的模型（分別為0.432和0.452）。PSA＞20 ng/ml亞組的Silhouette系數最高，為0.572。在驗證隊列中，該模型在PSA＞4，PSA 4-20，PSA＞20三個亞組中的曲線下面積（AUC）值分別為0.761、0.823和0.833，預測準確率分別為88.81%、90.38%和82.05%。
研究結論
結果表明，本研究中的聚類模型可以有效地對前列腺癌患者進行危險分層，具有清晰的可視化效果，並在驗證隊列中表現出優秀的穩定性與可靠性，將為前列腺癌早期篩查提供更多的幫助。
前列腺癌患者的生存時間與其臨床診斷時的腫瘤分期密切相關，在疾病早期階段進行精確的診斷並及時進行干預，是全面提升我國前列腺癌患者預後的重要方向。然而，目前我國前列腺癌篩查仍不夠充分，有研究顯示，中國前列腺癌篩查率僅為17.9%12，診斷不及時將延誤前列腺癌患者的治療，這也是我國前列腺癌患者整體生存預後相對較差的關鍵所在。因此，我們需要積極推動並擴大前列腺癌篩查範圍，降低初診晚期前列腺癌患者的比例，以提升患者生存獲益和生活質量。
ERSPC、PLCO、CAP等國際前列腺癌篩查研究結果顯示，PSA篩查有利於早期發現疾病，並有效降低男性的前列腺癌死亡風險。國內開展的一項大樣本量（420,941例）、長達13年隨訪的前瞻性隊列研究，評估了PSA篩查與死亡風險之間的關聯。結果顯示，定期、連續篩查PSA人群的前列腺癌特異性死亡風險降低64%-70%，總體死亡風險降低23%-28%12，進一步證實了PSA篩查在中國人群中的臨床價值。然而，隨著PSA篩查的應用愈發廣泛，關於PSA篩查的爭議也從未停歇。儘管PSA篩查可以有效降低前列腺癌特異性死亡率，但研究者們也在不斷尋求更為精確的篩查方法，在減少過度診斷的同時保障臨床顯著性前列腺癌的檢出。
多參數磁共振（mpMRI）對前列腺癌病灶具有較高的敏感性和特異性，已成為前列腺癌篩查診斷的重要工具。PHI是整合了PSA、fPSA和p2PSA三種PSA相關標誌物的一個多因素數學模型的綜合指數，相較PSA，PHI具有更為優秀的診斷效能13。PHI和PI-RADS評分在前列腺癌診斷方面的價值得到了廣泛認可，也有研究將PHI和PI-RADS評分納入前列腺癌列線圖的構建，用於預測前列腺癌的發生，但仍未進入臨床應用。基於此，我們團隊開發並驗證了一種全新的聚類算法用於預測前列腺癌風險。該算法納入PHI、PI-RADS評分等參數，在不同PSA水平的患者中均表現出優秀的穩定性與可靠性，尤其適用於PSA＞20 ng/ml的患者人群。基於本研究的上下限範圍，可以有效篩選出前列腺癌高風險患者，使部分非前列腺癌患者免於接受不必要的活檢，提升穿刺活檢陽性率。同時，與傳統列線圖模型相比，這一聚類算法可以更加清晰、直觀地展示出患者的癌症風險。目前，該算法已在線發佈14。未來，我們也將不斷完善這一模型，在保持敏感性的同時增強特異性，為前列腺癌臨床實踐帶來更多幫助。
總體而言，基於中國前列腺癌發病率逐年上升且初診晚期患者比例較高的特點，我們仍需要重視並不斷推動前列腺癌早篩早診的普及化。同時，鑒於中國與西方國家在前列腺癌流行病學、診療情況等方面存在一定差異，一方面，我們需要借鑒西方國家的前列腺癌篩查歷史與經驗；另一方面，我們也要不斷探索並提高早期篩查的技術工具和手段，構築符合中國國情的前列腺癌篩查路徑，全面提升前列腺癌患者獲益。