良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙最為常見的泌尿系統疾病。在組織學上，主要表現為前列腺間質和腺體成分的增生。在＞60歲的 BPH 患者中，大約有1/3需要臨床干預來改善症狀，手術治療是其中最主要的治療方式。經尿道前列腺電切術（TURP）曾被認為是治療BPH的「金標準」，然而，TURP較高的圍手術期併發症嚴重限制了其發展。
鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）具有良好的安全性、有效性和持久性，已經成為國內外許多泌尿外科醫生治療 BPH 的首選。鈥激光屬於脈衝式激光，通過激發連接於釔－鋁－石榴石晶體上的稀有元素鈥產生波長2140nm 的激光，達到組織切割和止血的作用。鈥激光的微爆破作用可以精准的控制切割深度，有利於術者準確地尋找前列腺外科包膜，從而達到解剖性剜除的目的。同時由於鈥激光能量的水吸收特徵，能量主要為表淺組織吸收並達到較高溫度而汽化組織，其熱損傷深度僅0.4mm，並不會造成深部組織壞死。雖然HoLEP可以在切除增生腺體的同時進行止血。
天津醫科大學第二醫院有研究對良性前列腺增生（BPH）患者中可能影響 HoLEP術中失血量的因素進行回顧性分析，並對相關因素進行探討。
研究採用如下的納入及排除標準：納入標準：①符合 BPH 手術指徵：反復尿瀦留 （至少在1次拔管後不能排尿或2次尿瀦留）、反復 血尿、反復泌尿系感染、膀胱結石、繼發性上尿路積 水；②患者有強烈的手術意願；③ 除外手術禁忌。排除標準：①凝血功能異常或出血性疾病；②術後病理報告為併發前列腺癌患者；③合併包莖、尿道 狹窄、膀胱腫物、輸尿管結石等疾病需同期接受治療者。獲取醫院299例良性前列腺增生（BPH）患者的臨床資料，其中268例行 HoLEP，31例行經尿道前列腺電切術（TURP）。在手術前和術後第1天晨測量血紅蛋白和紅細胞比容，並記錄術後的輸血情況。分析年齡、糖尿病、高血壓病、血清 PSA、泌尿系感染、膀胱結石、術前留置尿管、抗凝治療、手術時間及切除的前列腺重量等因素對 HoLEP術中失血量（血紅蛋白與紅細胞比容的丟失量）的影響。結果發現在268例接受HoLEP治療的患者中平均手術時間為50.56（18~120）min，平均切除組織重量為67.22（8~226）g，平均血紅蛋白由術前的13.99g/dL降至術後的12.77g/dL（P＜0.01），平均紅細胞比容由術前的41.65%降至術後的37.71%（P＜0.01）。血清PSA水平和切除的前列腺重量是影響術中出血量的主要因素（P＜0.05）。
手術時間與術中失血量呈正相關。年齡、 糖尿病、高血壓病、泌尿系感染、膀胱結石、術前留置尿管及抗凝治療等因素對術中失血量的影響不明顯。HoLEP術中平均失血量（血紅蛋白丟失量）為1.22g/dL，顯著低於 TURP的1.61g/dL（P＜0.05）。
切除的前列腺重量是影響術中失血量的重要因素分析
前列腺是血供豐富的腺體，據報道前列腺總血供的 73.6% 是由膀胱下動脈供應。其在前列腺和膀胱交界處分為尿道前列腺動脈和前列腺膜動脈。當BPH 時，此組動脈會增粗為供應增生腺體的主要血管，為腺體提供豐富的血供。研究顯示，當前列腺體積增大時，前列腺組織的血液供應增加，尿道前列腺動脈血流速度增快，內徑增寬，血管阻力增加。同時，大體積前列腺的包膜表面積和血管密度增加，在腺體的分離時極易損傷血管，出血風險進一步提高。
根據相關研究，5α-還原酶抑制劑不但可以抑制前列腺血管的生成，而且還能有效的縮小前列腺體積。因此，對於大體積的BPH 患者，術前應用5α-還原酶抑制劑將有助於減少術中出血，提高手術的安全性。
血清 PSA 是影響術中失血量的重要因素分析
PSA 是前列腺分泌的一種糖蛋白，對前列腺上皮組織有高度特異性。由於前列腺細胞與血液淋巴系統之間組織學屏障的存在，正常男性血清中的 PSA 水平極低。因此，任何使得前列腺- 血屏障遭到破壞的因素，都會引起血清 PSA 升高。其中，前列腺炎和前列腺梗死是導致前列腺-血屏障破壞的重要原因。根據 Lin 等的研究，前列腺炎症及梗死灶能夠改變前列腺自然生理結構，使得術者對前列腺包膜的解剖平面識別困難，進而提升了術中失血風險。宋兆錄等則認為，前列腺隱性炎症及微梗死灶通過促使腺體的小血管增生及炎性細胞的浸潤，進而導致術中失血量增多。有報道指出，大量 PSA釋放到血液循環中可能會影響機體的凝血與纖溶功能。Bai等認 為，PSA 在結構和功能上與激活凝血反應的蛋白質非常相似，因為它們都屬於絲氨酸蛋白酶家族。而參與纖維蛋白溶解激活的蛋白質同樣也屬於絲氨酸蛋白酶家族，但PSA 是否能直接參與凝血的激活或纖維蛋白的分解仍不清楚。關於血清 PSA影響HoLEP術中出血量的原因尚未形成統一的定論，仍然需要進一步的探究。
手術時間與術中失血量呈正相關原因分析
當出血量較多時，會導致術中視野模糊，干擾術者的判斷，影響手術進程，極大的延長手術時間。因此，剜除與止血應該是同步的，任何動脈被切斷後均應及時給予凝固止血，保證手術視野清晰，最大限度的縮短手術時間。以往的研究顯示，糖尿病會影響 TURP 術中失血量。從組織學層面分析，糖尿病不但會導致血管彈性降低、脆性增加，而且會引起血管內皮生長因子分泌增多，促進前列腺微血管的形成。這些因素可能是 TURP術中失血量多的原因。
其他因素分析
在本研究中，糖尿病對 HoLEP術中失血量沒有明顯影響。我們分析，手術方式的不同是造成這種差異的最主要原因。HoLEP從前列腺外科包膜處分離增生的腺體，提前阻斷腺體的血供，最大限度地避免與血管的接觸，降低了出血風險。而 TURP 需反復地切割組織，反復地對增生腺體內部的血管造成損傷，加之糖尿病患者血管彈性較差，術中失血量相對較多。因此我們認為，當 BPH患者合併糖尿病時，HoLEP要比TURP具有更高的安全性。
此外在該研究中HoLEP 術中失血量及術後輸血率均顯著低於TURP，該結果與既往的研究相一致。相比於 TURP，HoLEP 另一個優勢在於可以在治療 BPH 的同時處理膀胱結石，避免了術中頻繁更換手術器械，減少對於尿道的損傷。雖然同期行膀胱碎石術增加了手術的複雜性，延長了手術時間，但在本研究中同期行膀胱碎石術並未導致術中出血量增加。且對術後輸血率無明顯影響，證實了在HoLEP 術中行膀胱結石的治療是安全可靠的。
高齡BPH 患者易合併冠心病、腦梗或其他外周血管疾病，常常需要服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物，增加術中出血風險，其手術難度和併發症的發生率隨之上升。在本研究中，對於術前行抗凝治療的患者，術前1周改為注射低分子肝素進行橋接治療。結果顯示，術前行抗凝治療並不會顯著增加術中出血風險。本研究結果與馮超等的研究結論一致。因此，HoLEP對於術前行抗凝治療的患者依然是安全可靠的。
總結
綜上所述，術前血清PSA 水平對預測 HoLEP術中出血風險有較好的提示作用，合併手術時間長、切除較多前列腺組織的患者術中更易出血。術前積極控制 PSA水平，提高手術技能，縮短手術時間能夠有效減少術中出血量，降低出血風險，這對於高齡、高危的 BPH患者具有積極的意義及影響 。