MIBC保留膀胱治療的患者選擇
對於MIBC患者，是否選擇保留膀胱治療需要綜合考慮患者情況與腫瘤特徵。
理想的保留膀胱治療候選患者通常具備良好的膀胱功能和容量，腫瘤分期不超過cT2，且能夠完全接受經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)，同時無盆腔放療史、無廣泛的原位癌以及無瀰漫性或多灶性病變。這類患者的腫瘤比較局限，接受治療後有較高幾率在生存率和生活質量之間取得平衡。
然而，對於病變廣泛或分期較高的患者，其復發及進展風險增加，治療效果可能受限。一項針對415例接受保留膀胱治療的MIBC患者的研究顯示，腫瘤分期越高，5年無轉移生存率越低，cT2患者為85%，cT3患者降至63%，而cT4患者僅為34%。在腫瘤負荷較大或分期較高的情況下，即便初始治療效果良好，患者仍面臨較高的復發風險。
二
MIBC保膀胱治療的既往經驗
在MIBC保留膀胱治療的實踐中，已應用的治療方法主要包括單獨體外放療(EBRT)、新輔助化療(NAC)後TURBT術以及膀胱部分切除術(PC)等。
研究表明EBRT可實現約70%的完全緩解率，但50%的患者仍會發生轉移，其5年生存率僅為20%~30%。因此，放療通常需要結合系統綜合治療手段以提高療效。NAC後TURBT在臨床實踐中也有所應用，一項包含超過1500例接受多藥化療後TURBT治療患者的研究顯示，其5年總體生存率為32.9%，其中cT2期患者的5年生存率為36.2%，表明分期較低的患者可能從中獲益更多。
此外，PC在特定情況下被視為一種替代治療選擇，美國泌尿外科學會則將其作為適用於高度篩選患者的治療手段。
PC理想的候選患者包括腫瘤位置可接近、腫瘤大小<3cm、無多灶性原位癌、無腎盂積水且膀胱功能良好。
美國患者在PC後的10年無轉移生存率約為7%~10%，腫瘤特異性生存率在PC和RC患者之間無顯著差異(61% vs. 66%)。然而，現有證據主要基於患者的回顧性分析，目前尚無隨機對照試驗證明PC在MIBC治療中的益處。
三
TMT治療在MIBC中的應用
在MIBC的治療策略中，TMT作為一種有效的膀胱保留方案，逐漸受到臨床重視。TMT的核心組成包括最大程度的TURBT、放療和同步化療。這一治療方式旨在不進行RC的情況下，盡可能地保留膀胱功能，同時有效控制腫瘤的進展。
01
TMT的治療效果
目前絕大多數研究數據表明，TMT綜合治療與RC治療的獲益相當。
一項薈萃分析納入3402例接受TMT治療的患者和26891例接受RC治療的患者，結果表明兩種治療方法在患者的OS和疾病特異性生存方面沒有顯著差異，其10年OS分別為30.9%和35.1%，疾病特異性生存分別為50.9%和 57.8%。值得注意的是，約75%的患者對TMT治療實現臨床完全緩解(cCR)，這進一步支持了TMT作為一種膀胱保留治療手段的潛在價值。
02
TMT治療的方法及保障
TURBT是TMT治療模式的第一步，旨在盡可能徹底地切除膀胱內的腫瘤。完整的腫瘤切除有助於降低腫瘤負荷，為後續的放化療提供了更好的基礎。
TURBT的質量直接影響後續治療的效果，切除深度建議達到膀胱周圍脂肪層，同時包括前列腺尿道的活檢和任何可以黏膜活檢的部位，以評估前列腺間質浸潤及合併原位癌。
約20%的MIBC患者在最終病理學檢查中發現淋巴結受累，因此，TURBT作為單一治療手段，不推薦作為MIBC患者的標準治療方法。
部分患者因腫瘤體積較大而難以完全切除時，可考慮行PC手術，但建議在特定患者中實施，例如腫瘤位於膀胱的前壁、頂壁，且為單發腫瘤、不伴原位癌及無腫瘤積聚。此外PC術中需特別注意尿液外漏可能導致腫瘤播散的風險。
放療通常使用放敏化學藥物，如順鉑和美托咪啶等。化療的作用在於增強放療的效果，提高腫瘤細胞的敏感性，從而改善治療的總體效果。一項薈萃分析顯示，接受中位3個週期化療的患者5年預估生存率可達72%。
同步化療治療的優選患者包括器官局限性(cT2)的MIBC，病灶孤立且<5cm，少數腫瘤體積較小但有膀胱周圍淋巴結轉移可能，以及影像學評估無膀胱壁瀰漫性浸潤增厚且無腫瘤積聚，對於這些患者，嚴格的根治性TURBT可提高治療效果。
TMT聯合NAC似乎不能降低腫瘤復發的風險。ROYCE等的研究分析了462例接受NAC聯合TMT治療的患者與104例單純接受TMT治療患者的結局，平均隨訪6.2年後發現：NAC+TMT組的5年OS為30.6%，而單純TMT組為31.8%，兩組患者10年OS分別為13.3%和15%，差異均無統計學意義。
在實施TMT治療時，患者的選擇至關重要。適合接受該治療的患者通常是小體積的T2期腫瘤患者，且無腎積水或廣泛的原位癌。此外，治療完成後應進行膀胱鏡評估和系統性再活檢，以便早期識別無反應者，及時進行救治性膀胱切除。
03
TMT治療的局限性
TMT治療存在一些局限性，例如MIBC的復發率仍然較高，主要集中在腫瘤初發部位，腫瘤周圍的淋巴結缺乏有效干預。此外，TMT所需的盆腔放療可能導致輓救性RC術後併發症的發生率升高。為了進一步提升MIBC保膀胱治療的效果，多項臨床研究正在探索多聯治療方案(如TMT聯合PC及盆腔淋巴結清掃、TMT聯合ICIs等)的潛在療效。
四
免疫治療及抗體偶聯藥物等新型藥物的應用
近年來，ICIs在膀胱保留治療中的應用逐漸受到關注。尤其是已經選擇傳統保膀胱治療(如TMT)的患者，也可在原有治療方案的基礎上聯合免疫治療，以期提高治療效果和長期生存率。
01
對鉑類不耐受或拒絕鉑類化療的cT2~T4aN0M0期MIBC患者
對鉑類不耐受或拒絕鉑類化療的cT2~T4aN0M0期MIBC患者，採用帕博利珠單抗聯合吉西他濱化療和同步放療的保留膀胱策略結果顯示(NCTO2621151)：治療後12周患者的cCR為80%，1年無病生存率為88%，無轉移生存率為85%。國內中山大學的研究進一步探討了ICIs類藥物在新輔助治療後病理完全緩解率(pCR)和降期率。該研究採用的治療方案包括以吉西他濱聯合鉑類藥物為基礎的化療，聯合Tislelizumab單抗進行4個週期的治療。結果顯示加入PD-1/PD-L1抑制劑的新輔助治療顯著提高了療效，pCR率達32%~51%，降期率(至≤pT1)可達56%~75%。其中cT2N0分期的患者降期至pT0N0的比例較高，而cT3/T4aN0分期患者達到pT0N0的比例相對較低。
02
對於不適合或拒絕RC的患者
對於不適合或拒絕RC的患者，NCT02621151試驗評估了帕博利珠單抗聯合同步放療和吉西他濱治療的效果。在入組的54例患者中，安全性階段的6例患者在中位40.9個月的隨訪期內均未復發。治療驗證階段48例患者在中位11.7個月的隨訪期內有36例未復發，預計1年的無疾病生存期為77%(95%CI:0.60~0.87)。在安全性階段，cCR率達到100%，而治療驗證階段的cCR率為83%。
03
新輔助治療研究結果
在新輔助治療方面，EV-103研究報道了隊列H的結果，該隊列入組了順鉑不耐受的MIBC(T2~T4aN0M0)患者，在術前接受3個週期的EV新輔助治療，在可評估的患者中，pCR率為36.4%，病理降期率為50.0%；2年無事件生存率為 62.0%。Ⅱ期RC48-C017研究入組了未接受過治療的 MIBC(cT2~T4aN0~T1M0)患者，術前接受6個週期的RC48聯合特瑞普利單抗新輔助治療，pCR率為61.3%(19/31)。這些研究初步證明瞭ADC在MIBC新輔助治療中具有較高的病理緩解率及腫瘤降期作用。
由於這些新型藥物及組合在新輔助治療中的顯著效果，其在保膀胱治療中的應用價值也值得期待。相關研究也在廣泛開展，相信不久的將來可能取得滿意的結果。
五
MIBC保留膀胱治療的隨訪與監測
對於接受保留膀胱綜合治療的MIBC患者，現有專家共識一致推薦進行密切的隨訪和監測。
59.74%的專家推薦隨訪頻率為：治療後前2年每3個月1次，隨後3年每6個月1次，之後維持每年1次。93.51%的專家認為膀胱鏡檢查必不可少，87.01%的專家支持尿液基細胞學檢查。
此外，部分專家建議在必要時可選擇新型尿液基因檢測、尿液細胞螢光原位雜交技術分析以及膀胱黏膜選擇性活檢。約26%~31%的患者可能發生NMIBC膀胱腫瘤復發，中位復發時間為21.6個月，而MIBC的中位復發時間為29.7個月，對於MIBC復發者，絕大多數專家都推薦行RC手術。