一、概述
精索內靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲。
精索靜脈曲張相關的解剖
睪丸和附睪的血液經精索靜脈回流，精索靜脈可分為三組，它們在外環處有側枝循環互相交通。
▶▷ 後組：提睪肌靜脈→腹壁下靜脈→髂外靜脈
▶▷ 中組：輸精管靜脈→膀胱上靜脈→髂內靜脈
▶▷ 前組：精索內靜脈：睪丸、附睪的靜脈主要通過精索蔓狀靜脈叢回流，靜脈叢在腹股溝管內合併為2～4條靜脈，穿過內環至腹膜後合成一條靜脈，稱為精索內靜脈
精索的淋巴系統
淺組——睪丸鞘膜表面
深組——附睪和睪丸體
神經
精索上神經——腎神經叢——睪丸
精索中神經——上腹下神經叢——附睪、輸精管
精索下神經——下腹下神經叢——輸精管和附睪
生殖股神經——提睪肌和睪丸被膜
精索靜脈曲張多見於左側
▶ 單獨右側精索靜脈曲張1%-2%，雙側發生精索靜脈曲張約為20%（17%-22%）
▶ 左側發生精索靜脈曲張約為90%
▶ 原發性
比右側長8-10cm，靜脈回流壓力更高；
精索內靜脈長，呈直角進入腎靜脈，靜脈回流壓力更大；
遠端鉗夾：右髂總動脈可壓迫左髂總靜脈，左精索靜脈部分回流受阻；
近端鉗夾現象：左腎靜脈位於主動脈與腸系膜上動脈之間，影響左腎靜脈回流，左精索內靜脈位於乙狀結腸之後，易受腸道壓迫，影響血液回流、通暢；
左側精索內靜脈瓣膜缺損或功能不全多於右側。
發病情況
▶ 人群發病率
10歲以下兒童：1%
10-18歲青少年：14%-20%
成年男性發病率在11.7%
▶ 不育人群發病率
35%-40%的原發性不育
71%-85%的繼發性不育
25.4%精液異常
二、精索靜脈曲張與不育
80%的精索靜脈曲張患者可生育；20%的患者可導致不育。
精索靜脈曲張的嚴重程度與精液質量下降不成正比。
WHO的一項超過9000人的研究發現：精索靜脈曲張可伴有睪丸體積減小，精液質量下降和間質細胞功能下降。
精索靜脈曲張引起不育的原因
尚未完全清楚，與以下因素有關
血液瘀滯，睪丸局部溫度升高，生精小管變形影響精子的發生；
血液滯留影響血液循環，睪丸內微循環障礙，組織內CO2蓄積：乳酸蓄積→影響精子形成；
左側精索靜脈反流，導致腎上腺和腎臟分泌代謝產物反流，血管收縮→精子過早脫落；
睪丸氧化應激反應的代謝產物損傷睪丸生精功能；
兩側睪丸間靜脈血管的交通支豐富，導致一側精索靜脈中的一些有害物質影響到對側睪丸內精子的形成。
三、診斷
臨床四級
▶▷ 亞臨床型：無臨床表現，Valsalva試驗陰性，彩超檢查可發現輕微曲張，直徑>2mm；
▶▷ I級：Valsalva試驗可觸及；
▶▷ II級：站立位是能觸及，但不可見；
▶▷ III級：站立位視診可見並能觸及。
EAU Guideline, 2010.
超聲診斷標準（普遍認同）
▶▷ 超聲分級（國內外目前沒有統一）
超聲檢查注意事項
高頻線陣探頭
仰臥位
直立位
Valsalva動作
反流速度、時間
輔助檢查—選擇性精索靜脈造影
確定精索靜脈內有無瓣膜及瓣膜的功能情況
顯示精索靜脈的全部走行及分支情況
為精索靜脈結扎手術、栓塞或硬化治療提供可靠的解剖依據
造影分級
▶▷ 輕度：造影劑在精索內靜脈內逆流長達5cm
▶▷ 中度：造影劑逆流至腰椎4-5水平
▶▷ 重度：造影劑逆流至陰囊
四、治療
一般治療
▶ 陰囊托帶
手術治療
手術治療適應症
精索靜脈曲張伴不育者，除外其他疾病，女方正常。
重度精索靜脈曲張伴明顯局部疼痛不適症狀者，體檢睪丸縮小，有治療願望，可考慮手術。
合併前列腺炎，精囊炎。久治不愈者，可選擇手術。
精曲伴非梗阻性少精子症，同時行睪丸活檢及MV，助於輔助生殖。
青少年精索靜脈曲張，伴患側睪丸容積縮小者20%，盡早手術。
▶▷ 適應症再思考：
青年精索靜脈曲張，入伍不合格者，是否加入手術適應症？
手術選擇：顯微鏡、介入栓塞？
手術方式
開放精索靜脈結扎術
腹腔鏡下精索靜脈結扎術
顯微鏡下精索靜脈結扎術
大量研究表明顯微外科結扎精索靜脈其併發症發生率低、復發率低、效果好。
我院自北大一院進修學習後，即刻於2016年6月開展該技術。
2022年完成市級科研項目《顯微鏡與精索靜脈下精索靜脈結扎術臨床研究》；至今完成200例。
推薦為治療男性精索靜脈曲張的金標準。
妊娠率：外環下顯微鏡精索靜脈結扎術最高
復發率：外環下顯微鏡精索靜脈結扎術最低（0.8—4%）
睪丸鞘膜積液發生率：腹股溝顯微鏡下精索靜脈結扎術最低
手術併發症：腹腔鏡精索靜脈結扎術最高
外環下或腹股溝顯微鏡精索靜脈結扎術預後最好。
總結技術要點
動脈位置：動脈多數包裹在靜脈叢里，肉眼看到的搏動，往往是動脈表面的靜脈。
淋巴管位置：淋巴管大多位於精索的底層，結扎各個靜脈後會顯露出來
動脈保留：動脈最少保留一根，往往能保留兩根以上。
輸精管動脈：如果沒能保留睪丸動脈，保留輸精管動脈使得睪丸不至於輕易萎縮。
小靜脈：小靜脈可以電凝。
多根靜脈：多根靜脈可以集束結扎。
漏扎：仔細檢查有無漏扎的靜脈。
介入栓塞治療
五、術後注意事項
術後護理
1)術後去枕平臥6小時；
2)監測生命體徵的變化；
3)抗炎治療，預防感染（當天）；
4)傷口壓沙袋6小時，防止傷口出血；
5)術後鼓勵病人床上活動，防止下肢靜脈血栓；
6)定期換藥；
7)觀察傷口有無滲出，滲出液顏色、性質及量。
出院指導
術後1個月內盡量臥床休息，減少活動。
術後1個月-3個月，盡量避免劇烈活動，如跑步、長時間行走、長時間站立。
不育者術後1個月可以開始同房，每周1次，不多不少；術後2個月同房每周2次，不要超過3次。
術後須規律生活，作息合理，睡眠足夠，勿熬夜、久坐，避免疲勞。
術後3個月門診復查，復查前3天充分睡眠，禁慾3-5天。
用藥指導：遵醫囑服用出院帶藥，忌隨意增減藥量或停藥。
保持心情舒暢，注意休息,避免重體力活。
如有不適，立即就診。
總結
1.精索靜脈曲張解剖，不育關係；
2.診斷重點；
3.不同治療優缺點；
4.術後護理、隨訪也很重要。