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晚期前列腺癌為什麼做 ctDNA 檢測？

隨著精准醫學的發展，循環腫瘤DNA（ctDNA）已成為腫瘤領域最具潛力的液體活檢標誌物之一。在2025年APCCC 診斷峰會上，Alexander Wyatt博士系統闡述了ctDNA在晚期前列腺癌（mPCa）管理中的應用場景及其臨床轉化挑戰。本文結合最新研究進展，探討ctDNA檢測的時機選擇與臨床價值。一、ctDNA生物學特性與檢測原理ctDNA來源於腫瘤細胞凋亡或壞死釋放的DNA片段，其丰度（通常以百分比表示）與腫瘤負荷及生物學活性密切相關。相較於正常cfDNA，ctDNA具有以下特徵：1. 分子異常：包含腫瘤特異性突變、拷貝數變異及結構重排；2. 表觀遺傳標記：如甲基化模式（如LINE-1低甲基化）及核小體片段化特徵；3. 動態變化性：ctDNA水平受治療療效影響顯著，可早於影像學改變反映腫瘤狀態。 二、ctDNA在晚期前列腺癌管理中的應用場景1. 基線評估與預後預測· 高ctDNA比例提示不良預後：Fonseca等人發現，在mCRPC患者中，基線ctDNA≥5%與更短的PFS和OS顯著相關，且這一效應獨立於傳統臨床指標（如PSA、Gleason評分）及基因突變狀態。· 指導治療選擇：低ctDNA患者可能從多種療法（包括AR抑制劑切換、LuPSMA治療）中獲益更大，提示ctDNA或可作為分層的生物標誌物。 2. 治療響應監測· 早期療效判斷：ctDNA水平在治療後第2-4周內快速下降，且深度清除（如降至<1%）與長期生存獲益相關。例如，在Tolmeijer研究中，mCRPC患者接受恩雜魯胺或阿比特龍治療時，4周時ctDNA未檢出者的PFS和OS顯著優於持續陽性者（HR=4.79和5.49）。· 跨療法適用性：無論是一線AR抑制劑、二線LuPSMA還是化療/PARP抑制劑，ctDNA動力學均與放射學緩解一致。在PSMAFore試驗中，ctDNA清除對rPFS的預測價值甚至超越PSA50下降。 3. 疾病進展預警· 復發監測：ctDNA重新檢出可能早於臨床症狀或影像學復發數月，提示其用於動態風險評估的潛力。三、ctDNA檢測的臨床實施挑戰1. 技術標準化問題· 檢測方法差異：目前缺乏統一的ctDNA富集策略及甲基化/片段化分析平台，導致實驗室間結果可比性不足。· 靈敏度與特異性平衡：需在高通量測序（如全外顯子組測序）與成本效益間權衡，避免假陽性或假陰性干擾決策。2. 生物學解讀複雜性· 克隆異質性：腫瘤亞克隆的動態演變可能導致ctDNA信號波動，需結合縱向數據解析生物學意義。· 非腫瘤來源干擾：約10%-20%的ctDNA可能源於治療誘導的正常細胞損傷，需開發特異性甲基化標記加以區分。3. 臨床實踐轉化障礙· 閾值界定不明：何種ctDNA下降幅度可定義為“臨床意義”尚無共識，需基於大樣本隊列建立動態參考範圍。· 採樣時機優化：治療初期頻繁採血可能增加患者負擔，需探索最佳監測窗口（如每4週一次或根據治療方案調整）。總結ctDNA為晚期前列腺癌的精准管理提供了革命性工具，尤其在療效評估與風險分層中展現出獨特優勢。然而，其臨床落地需攻克技術標準化、閾值定義及生物機制闡釋等瓶頸。未來，隨著多中心協作研究的推進及檢測技術的迭代，ctDNA有望成為mPCa診療不可或缺的組成部分。

詳解“血精”的規範治療

血精是泌尿外科及男科門診較為常見的一種臨床症狀，可見於性發育後各年齡段，在性活動較為活躍的30至40歲青壯年男性中更為常見。血精發病原因和發病機制相對複雜多樣，涉及精道遠端區域多種先天性或繼發性異常改變和疾病。 血精的臨床表現與症狀 顧名思義，血精指的是精液中含有血液、使得精液顏色呈血性狀態的病症，表現為精液呈鮮紅色、暗紅色、淡紅色、咖啡色、鐵鏽色或出現血絲混雜等。 大多數血精是無痛的，少數患者可伴射精痛、陰囊睪丸疼痛、腰骶部或會陰部脹痛不適等；個別患者可出現發熱，性生活相關性血尿，尿頻、尿痛等下尿路症狀。 血精可單次偶然發作，也可間歇性出現，或持續性存在，因而在臨床上表現為偶發性血精、復發性血精或頑固性血精（病史超過3個月）。 血精的規範治療 血精的治療決策取決於其病因和病變性質。一般主張主要依據發病年齡、血精持續時間與復發頻率、相關伴隨症狀等3個方面的因素選擇相應的治療。   1   對於未發現明確病變的偶發性血精患者：注意調整個人飲食和行為習慣，去除導致血精的誘發因素，並行一般性治療及隨訪觀察。 2       對於復發性血精患者：首先採用針對病因的藥物治療為主，如生殖道感染者進行抗感染治療，凝血功能障礙者糾正凝血功能。非手術治療通常適用於由非梗阻、非腫瘤因素引起的血精。   3   對於頑固性血精、經規範的非手術治療無效者：應通過影像學及其他相關檢查明確病因，在排除惡性腫瘤的基礎上，可考慮採用精囊鏡技術進行去除病灶、解除梗阻等治療。   血精的治療方法 1.一般治療   健康宣教和生活指導 若因過度縱慾、頻繁性刺激、性交中斷、長期禁慾等誘發的血精，一般臨床表現較輕，多具有自限性，常無須治療。 若患者心理負擔過重，可給予適當健康宣教，消除恐懼心理，緩解焦慮情緒，並指導其進行正確的性生活。 避免食用辛辣刺激性食物，禁煙戒酒，保持規律性生活，避免過度手淫、忍精不射、性交中斷等不良性行為，注意外陰部清潔及個人衛生，注意勞逸結合，避免久坐等。 觀察等待 有明顯誘發因素的偶發性血精患者或因醫源性因素損傷精囊(如泌尿生殖系器械操作等)者，去除誘發因素後，常可自愈，一般1~2個月可自行消失，故其治療方面僅需觀察等待即可。...

精液中帶“血”！莫非是縱慾過度了？

血精症是泌尿外科及男科門診較為常見的一種臨床症狀，即性生活、手淫或遺精時排出的精液中混有血液，是一種在男性性發育後各個年齡段都可能出現的臨床症狀，在性活動較為活躍的30至40歲青壯年男性中更為常見。 精液可呈鮮紅色、暗紅色、淡紅色、咖啡色或鐵鏽色等，有時伴有凝血塊或血絲，血液可與精液完全混合部分混合或不混合。 大多數血精是無痛的，有些可能伴有性慾減退、會陰輕度疼痛或墜脹感、射精疼痛、發熱以及尿頻、尿痛等下尿路症狀。 血精症的發病原因和發病機制相對複雜多樣，涉及精道遠端區域多種先天性或繼發性異常改變和疾病。 功能性血精的原因是精囊在性生活射精時內部壓力急劇變化，精囊壁毛細血管破裂造成出血，尤其是在性生活過於頻繁或強度過大、性生活突然中斷、酗酒等情況下。 器質性血精病因複雜，包括炎症與感染、梗阻、損傷、腫瘤、血管異常等，男性生殖系統、下尿路及全身性疾病都可能引起血精。 血精可單次偶然發作，也可間歇性出現，或持續性存在，因而在臨床上表現為偶發性血精、復發性血精或頑固性血精（病史超過3個月）。 血精的治療決策取決於其病因和病變性質。一般主張主要依據發病年齡、血精持續時間與復發頻率、相關伴隨症狀等3個方面的因素選擇相應的治療。 對於未發現明確病變的偶發性血精患者：注意調整個人飲食和行為習慣，去除導致血精的誘發因素，並行一般性治療及隨訪觀察。 對於復發性血精患者：首先採用針對病因的藥物治療為主，如生殖道感染者進行抗感染治療，凝血功能障礙者糾正凝血功能。非手術治療通常適用於由非梗阻、非腫瘤因素引起的血精。 對於頑固性血精、經規範的非手術治療無效的患者：應通過影像學及其他相關檢查明確病因，在排除惡性腫瘤的基礎上，可考慮採用精囊鏡技術進行去除病灶、解除梗阻等治療。 急性出血階段，需注意避免性行為，直到血精完全消失，並建議在此之後繼續休息1到2周，以利於康復。即使恢復性生活，也應注意適度。 一旦發現血精，特別是血精症狀反復出現或持續存在時，應及時就醫，進行全面檢查，以排除惡性腫瘤等嚴重疾病。查明病因，早診斷、早治療才是關鍵！

早篩早診刻不容緩，全新篩查模型助力前列腺癌早期篩查模式優化

2025年美國臨床腫瘤學會泌尿生殖系統腫瘤研討會（ASCO GU）於2月13日至15日在美國舊金山召開，ASCO GU大會聚焦泌尿腫瘤領域的創新科研成果以及最新臨床研究進展，致力於探索最新、最有效的泌尿腫瘤綜合診療策略。前列腺癌是最常見的泌尿系統腫瘤，晚期患者預後較差，早篩早診是改善前列腺癌患者生存獲益的關鍵。本次大會中，摘要328基於前列腺健康指數（PHI）、前列腺成像報告和數據系統（PI-RADS）評分，在不同前列腺特異性抗原（PSA）數值人群中構建了預測前列腺癌風險的在線聚類模型。醫脈通特邀該研究的主要研究者中國醫科大學附屬第一醫院張閣鈞副教授，為我們解讀相關研究結果及臨床意義，並深入探討中國前列腺癌篩查現狀與未來發展。 研究背景 GLOBOCAN 2022數據顯示，前列腺癌發病率位居全球男性惡性腫瘤的第二位，僅次於肺癌1，已成為全球範圍內不容忽視的重大公共衛生問題。近年來，我國前列腺癌發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，2022年新發病例約13.42萬例，死亡病例約4.75萬例2，整體診療形勢嚴峻。同時，與歐美等發達國家相比，中國前列腺癌患者初診時往往分期較晚、PSA值更高，且半數以上存在轉移3,4，總體5年生存率為71.1%5，遠低於美國的97.0%6。由於前列腺癌起病隱匿且進展相對緩慢，因此，對高風險人群進行前列腺癌篩查，早期發現並及時給予規範化治療，是提升我國前列腺癌患者預後的重要方式。 PSA作為前列腺癌的一種重要標誌物，在前列腺癌篩查中發揮重要作用。國外開展了多項基於PSA檢測的大型前列腺癌篩查研究以評估前列腺癌篩查的臨床意義。ERSPC研究7是歐洲的一項多中心、隨機篩查試驗，旨在比較PSA篩查組和對照組之間的前列腺癌死亡率，從而評估PSA篩查在預防前列腺癌死亡方面的效果。該研究於1993年至2000年間納入42,376例55-74歲的受試者，將其隨機分入PSA篩查組（20,984例）或對照組（20,916例）。21年隨訪結果顯示，與對照組相比，PSA篩查可有效降低受試者33%的前列腺癌轉移風險（RR 0.67；95%CI，0.58-0.78）和27%的前列腺癌特異性死亡風險（RR 0.73; 95%CI，0.61-0.88），對前列腺癌預後產生積極影響。PLCO研究8是由美國國家癌症研究所開展的一項大規模癌症篩查試驗，以評估前列腺癌、肺癌、結直腸癌和卵巢癌篩查對疾病特異性死亡的影響。其中前列腺癌部分於1993年至2001年間共納入76,693例55-74歲受試者，並將其隨機分入PSA篩查組（38,340例）或對照組（38,343例），篩查組受試者接受每年一次的PSA檢測（最多6次）。校正混雜因素後（中位隨訪時間為11年），與對照組相比，篩查組受試者前列腺癌死亡風險可降低27-32%9。CAP研究10是一項基於初級診療的集群隨機臨床試驗，旨在確定低強度、單次PSA檢測對前列腺癌特異性和全因死亡率的影響。研究於2001~2009年期間納入415,357例50-69歲的受試者，將其隨機分入單次PSA篩查組（195,912例）或對照組（219,445例）。中位隨訪15年結果顯示，與對照組相比，單次PSA篩查組受試者前列腺癌死亡風險降低8%（0.69% vs 0.78%；RR 0.92[95%CI，0.85-0.99]；P=0.03）。 上述研究均證實，基於PSA的前列腺癌篩查可以顯著降低前列腺癌特異性死亡風險，本次ASCO GU大會中，摘要328在不同PSA數值人群中，基於PHI和PI-RADS評分構建了預測前列腺癌風險的在線聚類模型，為我們帶來一種全新的前列腺癌早期篩查模型11。 研究共收集了708例患者數據用於訓練這一算法。研究依據患者PSA水平將其分為三組（PSA＞4 ng/ml，PSA 4-20 ng/ml，PSA＞20 ng/ml），確定最優以及定制的PHI截斷值，計算得到陰性預測值（NPV）和陽性預測值（PPV），利用7種不同機器學習方法進行模型初步建立並比較其效能後，選擇其中效果最好的Logisitic回歸做進一步的變量篩選，並應用t-SNE和K-means聚類方法進行聚類模型的構建。最後在包含143例患者的外部驗證集中進行了驗證。 研究結果 PSA＞4 ng/ml，PSA 4-20 ng/ml，PSA＞20 ng/ml三個亞組的最佳PHI截斷值上限分別為142.9、143和135.6；下限分別為23.85、24.35和40.75。與傳統觀念不同的是，即使在PSA＞20 ng/ml人群中，PHI仍具有顯著的預測價值。 在PSA＞4 ng/ml和PSA 4-20...

晚期前列腺癌診治中的“PSA閃爍

PSA閃爍：是什麼？為什麼？   PSA閃爍，簡單來說，就是在前列腺癌治療過程中，患者的PSA水平出現短暫而明顯的升高，隨後又逐漸下降的現象。這種現象通常出現在治療開始後的前幾個月內，尤其是在內分泌治療、系統性化療或局部治療（如放療）的早期階段。 那麼，為什麼會出現PSA閃爍呢？這主要與前列腺癌細胞的生長特性和治療機制有關。前列腺癌是一種雄激素依賴性腫瘤，其生長和擴散受到雄激素的驅動。內分泌治療，如手術去勢（雙側睪丸切除）或藥物去勢（使用LHRH激動劑或拮抗劑），旨在通過降低體內雄激素水平來抑制前列腺癌細胞的生長。然而，在治療初期，由於體內雄激素水平的突然下降，前列腺癌細胞可能會產生應激反應，釋放更多的PSA到血液中，導致PSA水平短暫升高。這種現象在腫瘤體積較大或廣泛轉移的患者中尤為明顯。 02 PSA閃爍：是壞事嗎？ 很多患者和家屬一看到PSA升高，就會擔心是不是治療沒有效果，甚至病情惡化了。其實，這種擔心是可以理解的，但PSA閃爍並不一定意味著壞事。 首先，PSA閃爍是前列腺癌治療過程中的一種常見現象，尤其在內分泌治療初期更為普遍。其次，PSA閃爍的出現並不意味著治療無效或病情惡化。相反，它可能是治療開始起效的一種信號。因為隨著治療的持續進行，前列腺癌細胞的生長受到抑制，PSA水平會逐漸下降。 當然，我們也不能完全忽視PSA閃爍的可能性。在某些情況下，PSA閃爍可能與腫瘤對治療的抵抗性有關，或者預示著疾病進展。因此，對於PSA閃爍的出現，我們需要進行密切監測和綜合分析。 03 面對PSA閃爍， 患者和家屬應該如何應對呢？ 保持冷靜 首先，不要過分恐慌和焦慮。PSA閃爍是前列腺癌治療過程中的一種常見現象，並不一定意味著壞事。 密切監測 定期檢測PSA水平，並觀察其變化趨勢。如果PSA水平在短暫升高後逐漸下降，那麼很可能是PSA閃爍現象。 綜合評估 除了PSA水平外，還需要結合其他臨床指標（如影像學檢查、臨床症狀等）進行綜合評估。如果PSA水平持續升高，或者伴隨有其他不良症狀出現，那麼需要及時與醫生溝通，調整治療方案。 信任醫生 在治療過程中，要充分信任醫生的專業判斷和建議。醫生會根據患者的具體情況制定個性化的治療方案，並密切監測治療效果。 積極心態 保持積極的心態對於治療前列腺癌非常重要。良好的心態有助於提高身體的免疫力，促進疾病的康復。 在晚期前列腺癌的治療中，除了內分泌治療外，還有化療、放療、靶向治療、免疫治療等多種治療手段可供選擇。醫生會根據患者的具體情況制定個性化的治療方案，並密切監測治療效果。如果出現PSA閃爍等異常情況，醫生也會及時調整治療方案，以確保患者獲得最佳的治療效果。 抗癌的旅程雖然充滿挑戰，但希望與信心同在。治療只是抗癌的一部分，保持良好的心態、積極的生活方式、合理的飲食結構同樣重要。讓我們攜手共進，用科學的武器和堅定的信念共同抗擊前列腺癌

前列腺癌的治療

一、前列腺癌定義和分類 前列腺癌是泌尿男性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一。前列腺癌的病因及發病機制十分複雜，其確切病因尚不明確，病因學研究顯示前列腺癌與遺傳、年齡、外源性因素（如環境因素、飲食習慣）等有密切關係。前列腺癌的發病率在不同種族間有巨大的差別，黑人發病率最高，其次是白種人，亞洲人種發病率最低，提示遺傳因素是前列腺癌發病的最重要因素之一。前列腺癌的發病與年齡密切相關，其發病率隨年齡而增長，年齡越大發病率越高，高發年齡為65~80歲。 前列腺癌主要好發於前列腺外周帶，約佔70%，15%~25% 起源於移行帶，其餘5%~10%起源於中央帶；85%前列腺癌呈多灶性生長特點。2016年WHO出版的《泌尿系統及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》中，前列腺癌病理類型包括腺癌（腺泡腺癌）、導管內癌、導管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌以及神經內分泌腫瘤等等。其中前列腺腺癌佔主要部分，因此通常我們所說的前列腺癌是指前列腺腺癌。 二、流行病學 2021年2月WHO國際癌症研究機構發表的全球癌症統計報告2020年版顯示，2020年全球新發前列腺癌1414259 例，佔全身惡性腫瘤的7.3%，發病率僅次於乳腺癌和肺癌，位於第3位；前列腺癌死亡病例375 304例，佔全身惡性腫瘤的3.8%，死亡率位居第8位。2019年1月國家癌症中心公佈了2015年我國惡性腫瘤最新發病率和死亡率情況，其中前列腺癌新發病例7.2萬，發病率為10.23/10萬，位居男性惡性腫瘤的第6位；死亡3.1萬，死亡率為4.36/10萬，位居男性惡性腫瘤的第10位。 從世界範圍看，前列腺癌發病率有明顯的地理和種族差異，澳大利亞/新西蘭、北美及歐洲地區發病率高，發病率在85/10萬以上；亞洲地區發病率最低，發病率在4.5/10萬至10.5/10萬。我國前列腺癌的發病率雖遠低於歐美國家，但近年來呈逐年上升趨勢。我國前列腺癌發病率增加的主要原因可能是：人口老齡化、人民生活方式改變以及前列腺特異抗原（prostate-specific antigen, PSA）等前列腺癌篩查方式的普及應用。 三、治療 前列腺癌的治療 （一）根治性前列腺切除術 根治性前列腺切除術的目的是徹底清除腫瘤，同時保留控尿功能，盡可能保留勃起功能。手術可以採用開放、腹腔 鏡以及機器人輔助腹腔鏡等方式。機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術可以縮短手術時間，減少術中失血。無論何種 手術方式，對於年手術例數較多的醫院以及經驗豐富的外科醫生，術後病理切緣陽性的比例較低，對腫瘤的控制更好。術前的盆底肌鍛鍊對於術後3個月的尿控恢復有幫助。 （二）外放射治療 根治性外放射治療（external beam radiotherapy，EBRT）與根治性前列腺切除術相似，是前列腺癌患者最重要的治癒性治療手段之一。主要有三維適形放射治療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）和調強適形放療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）、圖形引導下放射治療(image guide radiation therepy，IGRT)等技術，目前已成為放射治療的主流技術。EBRT 具有療效好、適應證廣、併發症及不良反應小等優點。對於低危前列腺癌患者能達到與根治性手術治療相似的療效。根據放療治療目的不同，EBRT 分為三類：作為局限性和局部進展期前列腺癌患者的根治性治療手段之一的根治性放療；術後輔助和術後輓救性放療；以減輕症狀、改善生活質量為主的轉移性癌的姑息性放療。 （三）近距離放射治療 近距離放射治療是一種治療局限性前列腺癌的技術手段，通過三維治療計劃系統的準確定位，將放射性粒子植入前列腺內，提高前列腺的局部劑量，減少直腸和膀胱的放射劑量，其療效肯定、創傷小，尤其適合於不能耐受根治性前列腺切除術的高齡前列腺癌患者。 （四）質子治療 早在20世紀50年代就開始應用質子束放療治療癌症患者。質子治療的支持者認為，這種形式的放療在某些臨床情況下可能優於 X 射線（光子）為基礎的放療。質子治療可以將高度適形的放射劑量送到前列腺。以質子束為基礎的治療 在前列腺周圍正常組織照射到劑量更低。然而，這些組織並不是前列腺放療不良反應的常規致病因素，所以降低對這些非關鍵組織的劑量，益處並不明顯。美國放射腫瘤協會（American Society...